疑难杂症
张文刚
3/6/2021
这次进病房, 收了一个40岁的白人女性。一年以前, 大流行开始前几个月，她就病了，全身无力，没有精神，断断续续的发热，全身淋巴结肿大。找不到原因。U C SF，斯坦福都会诊过了，怀疑是自身免疫结缔组织疾病，淋巴瘤。
去年初，病人不再能胜任在亚马逊的工作，医疗保险也没了，因此，一直没能明确诊断。去年底，病人找到一份在家的工作，又有了医疗保险，养了一只宠物猫。人猫十分亲近，但否认被抓伤历史。这次入院是因为左眼视力障碍，讲话结巴，全身淋巴结肿大，双下肢无力加重。眼科会诊发现有视神经炎和双侧视乳头水肿。仍然往自身免疫结缔组织疾病方向考虑，为了挽救视力，上了大剂量激素，同时送出了眼科，神经科，感染科会诊医师所能想到的所有化验检查。
最初请感染科会诊的原因，是因为新冠抗体检测，IgG阴性，但IgM阳性，病毒核酸检测均阴性，感染科认为是实验误差，假阳性。toxoplasma 抗体IgG 阳性，IgM阴性，PCR阴性，提示曾经有过感染，但与现在情况关系不大。几经周折，最后明确诊断的，是查到非常高滴度的抗Bartonella henelae抗体，回头结合病人的养宠物历史，全身淋巴结肿大，眼部受累等临床表现，猫抓病诊断基本上成立。参与病人照顾的医师们都有点兴奋，难得坐下来对着计算机上资料讨论核实，已经完成5天疗程大剂量激素，减量逐步停用，开始阿奇霉素利福平联合抗菌素治疗。希望能挽救病人视力，缓解神经系统损害，最终能重回工作岗位。
猫抓病，cat scratch disease, 病源学确立还有故事。最初认为致病菌是Afipia Filis , 一种常见革兰氏阳性杆菌，多年后来经过微生物病理血清学多学科综合研究，才确定Bartonella henelae是罪魁祸首。我仅仅是考试复习需要，才知道有这个病，会诊的神经内科医生也没见过，而感染科医生说她也仅见过一例，应该属于少见病，或者套用国内的说法，是疑难杂症。
这个病与养宠物猫狗抓伤引起感染有关，所以取名叫做猫抓病。家里有宠物的要小心了。但一般正常免疫抵抗力的人不容易得这个病，最初多发现于H I V艾滋病等免疫缺陷病人。这个病人的H I V检测是阴性的，为什么出现免疫功能低下得这个病，一年以前的症状怎么解释，原发情况是什么？仍然有待于进一步研究。
这一周进病房的第四天，还没有收一个新冠病人入院。但第五天来了一个新冠肺炎低氧病人。又是全家感染，一人最重。诊断处理老一套，已经算不上疑难杂症了。医院里的新冠病人比两周前又少了一些，而且在ICU的比在普通病房的多。
我们这个县，全县住院的新冠病人才30例，不如原来任何一家医院在高峰时候的病人多。以前一些反复入院的病人，现在又回来了。肾内科医师今天抱怨，一些病人不按时去门诊透析，晚上去急诊，血钾超高，只好紧急透析。这类病人在大流行初期，惧怕染病，收敛行为，不敢随便去急诊科，现在又故态复萌。收入院的病人与新冠有关的倒也不少。
一个病人，自新冠重症好转出院后，一周前，第三次再收入院。她大概已经有肺纤维化，支气管扩张，双肺中下满是水泡音。上次送出院的时候需要5升氧气，新冠病毒检测核酸仍是阳性。时隔三周再次入院，检测核酸转阴。按支扩感染治疗，4天后，氧气的需要量已经降到两三升，转给口服抗菌素送出院。她以后还会不断地发生类似感染再入院。
另一个85岁的病人，轻症新冠后两个月，打了第二针辉瑞新冠疫苗, 当天晩上，发热到华氏103度，神志不清，家人打911，急救人员发现她一次低氧读数，送急诊，X光肺纹理粗，收入院。怎么看这个病人，都象是疫苗反应，就只是输液防脱水支持治疗。一天后病人退烧，但不吃东西。5天后，食欲神志才回到她老年痴呆的基础状态，送出院。这样的病人，难在避免过度治疗。
在美国医学界，好像没有听说过疑难杂症这一说，也找不到对应的贴切英文翻译。看病嘛，医生的本职，其工作就是通过解疑克难，为人恢复维护健康。
杂症，Miscellaneous，原因不明，不好类归的疾病，也是医生的本职。经过医学院学习，规范住院医师培训，学会看病的基本思维方式，能够按步就班走过一定程序，绝大多数疾病都会有诊断，治疗也就是随之而来的事。培训的重点是常见病多发病。常见病多发病看好了，遇见少见罕见的情况，就成了行医中的花絮，使日常工作不那么枯燥，也是医生这个行业吸引人的一个光亮点。
医生看病临床思维的基本方式之一，叫做pattern recognition 模型识别。见过的病症，储存于脑，就成了一个个的模板。当下次再看到同样，或者类似情况时，下意识地与储存的模板一比照，很快就可以得出诊断。经历的病案越多，储存模板越丰富，诊治疾病的本事，一般来说也越强。这就是为什么医师培训强调临床实践。
一个有心上进的人，没有住培，靠个人造化，经验总结积累，也能达到主治医师水平。住陪只不过加速和规范这一过程。随着规范医师培训成为常态，医生都会看疑难杂症，以能看疑难杂症打广告，使人想到江湖术士，游方骗子。再以此打广告，就会成为笑话。
世人都要医师好，
只怕医师不够老。
终日只恨学无多
学识多时奄奄了。
这，就是人生常态呵！
下面来看一个病案：
某，志向远大，好说大话，意外博得大位，四年间，不能与人共事，只想用人利己。特权感强烈，自认工作完美，成就巨大，完全不能面对自己的失误，治下死人无算，遂失业下台。悄声一月，再次公开露面，发表演说，问大家：你们已经想我了？
粉丝欢呼雷动。自觉十分惬意。如愿上了报纸头条。
问此公什么疑难杂症？
狂人醒时少，偶醒自恋多。
四年不堪度，乘兴唱衰歌。
悄声方一月，疫数减半荷。
庆父虽仍是，春秋已非昨。