总统入出院
张文刚
10/5/2020
终于直面对新冠，人民希望救大难。
秋云花月说宇宙，回看人间几点烟。
昨天湾区见到蓝天白云，和圆月亮，早上听广播，烟雾又来了，看来这野火一时半晌收不了场。今天，从医生的角度聊聊川普的入院和出院。
先来说入院。根据公布的信息，川普是10月1号出现乏力和发热，检测新冠阳性。对一般人而言，这几条是不足以收入院的。但是考虑到川普的74岁高龄和肥胖这两个危险因素，又是位高权重，出不得半点闪失，收入院合情合理。事态发展，很快出现的低氧血症也证明，白宫保健团队这个决定是非常正确的。
确诊以后，川普很快使用了输入复合单克隆抗体。尽管康复病人血清输入已经大规模的用于临床，疗效显著，但人工制备的单克隆抗体输入还是一项在试验中的治疗方法。我想一定是早于川普使用的200多人的试验中，效果明显，没有严重付作用，所以才敢大胆地用于总统身上。不管怎么说，这仍然属于同情用药，而中长期的影响还没有定论，比如这种抗体输入以后，对于病人自身的免疫反应，会是什么效果，会不会抑制自身的免疫应答？这些都需要时间才能给出答案。
我猜想收入院的一个主要原因是要使用只能静脉给药的人民希望。10月2号入院，5号出院，看来最后一剂会在白宫输入。这个出院稍微显得太匆忙了一点。多住一天，让医务人员有机会输完整个五天的疗程，似乎更为合理。这个决定中，有什么其他的考虑外人不得而知了。
入院的当天就发生低氧二次，第二次低氧血症后立即上了地塞米松，这是非常关键的一步，甚至是救命的一步。
川普入院前就已经发热。住院第一天记录有发烧，第二天体温就正常，一直到出院没有再次发烧。但是这个情况需要进一步分析。我们知道一旦使用激素，多半有助于体温正常。这个体温正常可能是病人机体成功战胜病原的一个指针，但也可能是因为激素降温，掩盖了尚在进行中的感染。
医院公布的川普的病情资料中，有几项非常重要的资料没有公布于众。首先，X光到底是什么表现，有没有新冠典型的X光表现，范围有多大？现在的新冠治疗，非常重视检测和正确应对炎症因子风暴，这些对于判断疾病严重程度，预测病情进展和判断预后有一定帮助。川普这么快就送出院，只能猜想，这些指标大概都不会太差，要不然就真的是不好解释。
注意到总统的药单中，有维生素D, 没有阿奇霉素，谢天谢地，也没有羟氯奎。整个治疗，紧守证据支持的疗法，中规中矩。今天，一对中国夫妇来随访，我说在美国，总统用的药与平民一样，他们不信，但总统的药单说明，这是事实。只是住院的房间可以又差别，但医疗相关基本配置没有大差别。
把新冠这样的烈性传染病人送出院还有一个重要考量，就是病人会不会把病毒传给他人。川普的内圈子人群中，包括他太太已经有17人染剂，当然，一时说不清楚，到底谁传染给谁，谁是超级传播者。但是，就为川普能不带口罩就不带口罩的行为，他肯定是一个很大的嫌疑犯。在新冠流行的早期，我们送新冠病人出院都要检测核酸阴性，总觉哪怕是一次阴性才放心病人出院。出院以后还要隔离二周。现在这个标准是放宽了。送川普出院，这方面有没有过考量？川普会保证在白宫除了吃饭喝水，整天都带上口罩以保护他人，白宫有负压隔离房间？或者他周围的工作人员都需要全副武装穿上PPE？或者是因为川普用了单克隆抗体，又经过人民的希望治疗，认定他已经不再具有传染性？在没有比较肯定的资料证实之前，我认为，这个出院有点粗糙。
这么着急的出院，到底有什么别的考量，是不是就是为了宣示，新冠不过如此，就是一个大号流感？这就有点政治过头了。
总之，川普中招本身就是美国防疫的一个笑话，你怎么指望一个不能保护自己的人，不能保护自己的太太免于染疾，去保护他人，保护国家！
医生们还有一个关注的焦点，那就是总统的医生团队。大家发现，团队领导，就是担任PCP主管角色的不是MD，而是DO，
Description
Doctor of Osteopathy，有直译为整骨医生。当今美国的医师队伍中，约五分之一是DO，我诊所的合伙人就是一个DO，一个非常好的医师。这里要讲一点历史。其实在十九世纪未，美国开始大国成型的时候，美国医学有M D ，D O ，chiropractor，顺势疗法，草药，电疗，今天甚至中医等各流派。M D 这派紧跟现代医学进展，尽可能用现代科学技术方法来探索医学奥秘，临床研究和实践紧密联系生物科学进展，注重实验研究，善用数理统计分析指导实践，在各个流派中脱颖而出，发展成为现在医学科学主流。D O在上世纪初也改变其医学生教育方法，接受M D这一套培养方式。但DO的医学生阶段，要花300多学时学习整骨医学传统。因此，DO成为现代医学重要分支同时，又保持了自己的传统。而其他流派不能与时俱进，与现代医学渐行渐远，成为非主流医疗行业。
这段历史对我们国家特别有意义。十几年前我曾经有机会在成都中医学院附属医院做过一次关于住院医生培训的演讲，其中我就重点提到中医学院应该研究DO的历史，看看有什么可以借鉴的。去年在北京的中医住培大会上，我重提过这个呼吁。其实，不仅是中医值得研究，整个中国医学都值得重视美国的这段历史：如果不与现代科学技术紧密结合，与时俱进，就会落后于世界潮流。中国的中医教育，自从50年代建立中医学院，已经引进了现代医学教育方法。与医学科学有了一个很紧密连接，开设解剖生理生化病生等课程就是明证，是一个很好的开端。中医今天能够发展到这个水平，能够维持在中国现代医学中今天的地位，与这些中医学院建立非常有关系。就是许多从中国大陆中医学院毕业，今天在美国执业的中医，也早已经不是传统意义上的中医，他们都是经过现代医学科技基本训练的医师，只是很多人没有意识到这一点。这个趋势继续下去，中医就不会落伍，尽管还会有传统和现代的争论。认为中医学院培养结束后，住培阶段也应该引进现代做法。这之后，比如研究生阶段，不妨百花齐放，一部分人可以跟师学习，保留传统。最终效果检验看市场反应。有病人，能治好就是成功。
所以，DO担任总统医疗团队主管，就不是什么值得好奇的事情，而总统入出院及其背后的故事才是。