四年之后
张文刚
10/28/2020－10/29/2020
人生就怕不高峰，峰头风光近苍穹。
不识尘世真脉动，只缘身在尘世中。
这几天，美国每天新增COVID-19七万以上，今天更近九万，疫死每天上千。但湾区风平浪静。同时，加州大选提前投票人数超过八百万，约三之一选民已经投票。这是史无前例的。一般来说，投票率低说明政治情况稳定，投票不投票，关系不大。只有在大家都认为，情况不能接受时，才有这样的积极性。
今天先后来了三个新病人，全都是homeless无家可归者。这三个人中，男女都有，都不到四十岁，都不愿去住无家可归者的庇护所，说是那里情况糟糕，是吸毒者聚集地，非常不安全。三人都以车为家，都在打零工，但挣的钱远不足以付房租。
三人都还算干净，没有异味，问怎么解决洗澡问题？回答说可以去朋友家借住一两天，洗洗澡，换洗衣服，也可以去高速公路旁边的行车休息站，那儿都有淋浴设备，但多数没有热水，夏天还好，冬天够呛。还有去汽车旅馆，使用洗浴设施，总之，好像不是大问题。
两个年轻的是大流行后丢了工作，变成无家可归的。最年长的是一个39岁的白人女性W女士，无家可归的历史更长。问家庭情况，未婚，但她二十岁的女儿在洛杉矶，问为什么不去投靠女儿？女儿也是无家可归者。
W女士临时约诊是因为突发视力模糊。三天前早餐后开车去上班，一上高速公路，自觉头晕眼花，看不清路牌，赶快靠边，下了高速公路，又一切正常。再开车去上班，感觉还好。次晨，又来了类似症状，但很轻微。今天早上，又出现同样症状，在高速路上视力模糊，比第一次还重，这一下W女士不敢去上班了，告假去急诊室。人到了急诊，症状全消，不是那种马上就可以看到医生的状态。在等待期间，打电话问到我们诊所今天就可以看到医生，又考虑到急诊室一进去，自付部分不是小数目，于是离开急诊室，开车来看我。听了W的故事，觉得似曾相识，在当住院医生的时候碰到过。查体后，我叫W女士马上查一个尿常规。W女士满脸狐疑，说，毛病在眼，查尿干什么？尿检出来，不出所料，一切正常，但尿糖超高。再指血查糖，近400毫克/分升。估计她在视力模糊时血糖更高。基本可以断定，W女士新发了糖尿病。追问她早餐吃的什么，每天早上都是两个甜甜圈加一大杯橙汁。我解释了高血糖引发眼晶状体曲率变化导致视力模糊的机理，建议她改糖尿病饮食，送去化验室进一步证实诊断，同时开始药物治疗。这情况，最好短期用几天胰岛素压下高血糖，也让口服药有时间发挥作用，这就牵涉到胰岛素的低温保存，才知道她是无家可归者。与她讨论了所有方案后，决定饮食控制加磺脲类药物，一二周内随访。如果化验结果没有反指针，再加二甲双胍。
从W衣上的口号，猜测她是一个川粉。不过，这是罕见情况。在诊所或工作场所，绝对不能主动去碰这话题。
川普为什么堀起，他的魅力在哪里？有一种说法，认为川普自认为一辈子为精英阶层鄙视，被看不起，对精英阶层带有深深的怨恨和不安。这一点和他的支持者产生巨大共鸣。他的支持者多半是那些被全球化抛弃的人群，新经济的失败者，在别人飞黄腾达时为温饱挣扎，感觉自己不再为社会需要，工作得不到认可，充满在经济上，也在文化意义上的双重失落感。川普四年，才德不配位，实际上是辜负了他草根民众的期望。
读到一些文章介绍哈佛大学教授迈克尔·桑德尔(Michael J. Sandel)的新书《优绩的暴政，The Tyranny of Merit》，我认为桑德尔看到的是问题症结。据文章介绍，＂优绩主义”的核心认识是：如果每个人都有平等的机会，那么成功者就应该获得奖赏。乍一看，这个说法很有道理呀！但桑德尔认为：近几十年来，成功者与失败者之间的鸿沟深化，毒害了政治环境，分裂了人群。这种鸿沟，与社会上人们对于成败的态度有关。成功人士认为其成功都是自己努力的成果，而那些失败者，不应归咎于任何人，只能责怪他们自己。具体到目前形势，全球化和新经济给优绩主义竞赛的获胜者带来丰厚回报。但是，这对大多数工人没有任何好处。美国的锈带也因此产生。
桑德尔认为，优绩主义这种理想本身存在缺陷，会侵蚀公共利益，导致成功者傲慢，使失败者蒙羞。给我们时代造成了一种更为隐蔽的伤害——侵蚀工作尊严。最终结果，引发竞争失败民众对精英阶层的不满，这才有所谓“优绩的暴政”这个抱怨。川普能上，充分展示了这种抱怨的强大。
更何况，世界上的平等是相对的，而不平等是绝对的。举一个身边的例子，家境贫寒的孩子，有几个能进考试的补习班？
个人认为，追求优绩没有错，要不然，怎么进步？但优绩成了主义，麻烦了，川普们来了！
这三个无家可归者都有一定的精神疾病，大概生来就沒法与大家平等，也没有严重到不能工作的地步，但因此都持有为穷人的医疗救助保险，Medi-Cal, 加州的MedicAid 。我们诊所一直有政策，不收这个保险。因为偿付实在是太差了。但是，我不知不觉的照看了不少这类病人。我当主治医师的两家医院，在建立医院医师体系之前，规定所有在医院有处方权的医生，都必须参加急诊值班。值班的时候，碰上没有保险的或者MedicAid病人，不能拒绝。而一旦看了一次，就成了PCP，从这一条途径收，我收下了不少这一类的病人。再加上，我有一条土政策：只能用普通话交流的病人，无论什么保险，甚至于有些没保险，我都来者不拒。几年前，加州经济大好，财余丰厚，不知道从什么途径，拿出一大笔钱，对过去一定年份里，所有看过的MedicAid病人，按联邦医保偿付标准，一次性的发放差额。我一下获得近两个月收入的补偿，而我还不是诊所得钱最多的。还有一次是用烟税做这个事。个人经历说明，加州不会让干活的人吃亏。自奥巴马医改以来，加州各县都根据各自财力，建立实际上政府买单的保险，给医生的偿付达到联邦医保的80%。我们诊所为此在合伙人会议上进行了讨论，大家同意接受这个保险。这三个人都是用这种保险到我们诊所看病的。这是加州为弱者兜底的举措之一，我们也做出了贡献。
任何社会，照顾穷人是政府基本责任，不然社会不稳。在美国，大问题不是吃饱饭，是医疗和住房。这三个无家可归者，都不是不愿意工作的人，工作所得不能实现居者有其屋，固然有湾区的特殊情况，但也反映了最现实的残酷。如果问题不解决，不论大选谁家输赢，四年之后，即使川普不在政坛，他今天的副手们肯定会继承其衣钵，卷土重来。