11/6/21
昨天晚上本来约定上网开会讲课，这是一个线上加线下会议，因为成都发现几个新冠病例，临时会议推迟至不知道的时间。几个月以前也是一个住培相关会议，几乎一切准备就绪，因为新出现病例而取消。这些天除了上班看病，就是忙于录课，为正在紧锣密鼓筹备，本月即将招开的全国住培大会做准备，但能否如愿举行，也是一个问题。这些都是清零政策的成本之一。
所谓清零，特指目前中国执行的新冠防疫手段。其基本特征，就是要消灭病毒，与病毒进行有你无我的斗争。因为中国政治体制优势，特别听话高觉悟又特别能吃苦忍耐的人民，迄今为止，成绩斐然，是世界上到目前为止，防疫效果最好的主要国家，社会经济生活受到的冲击，和恢复发展，也优于世界上其他主要国家。应该说，清零的成本迄今收到合理的回报。但是，这些成绩不应该成为随机应变的包袱。
慎重考虑放弃清零，是因为情况起了变化。
第一个变化，是人们对萨二新冠病毒有了更进一步的了解。这个病毒，长于突变，因此适应生存能力超强，看起来更像一个打不死的小强，要消灭它，恐怕非人力所能。比较幸运的是，这突变，比如德尔塔，传染性增加，但致病性并未增强。有些现象不好解释。比如，印度，一大流行高峰每天新增三,四十万，然后突然大幅下降，至今一天一万左右，而且病死的很少。很可能印度在高峰期，全国感染人群远大于官方公布的数据，因而已经实现了群体免疫。要不然只能以萨二行动怪异，变化莫测来解释。现在世界各国都试图与病毒共存共舞，也积累了不少经验教训，中国要坚持改开，不可能长期关起门来另搞一套，那样，清零的成本最终会远超能得到的回报。
第二，疫苗因素。疫苗是战胜控制新冠的胜负手。美国特别是湾区，现在基本上处于完全放开的状况，就是得益于强有力的疫苗。我所在县（美国的县相当于中国的地区，县比市大，有把County翻译成郡），现住院病人仅15人。根据在新英格兰医学杂志， JAMA， lancet等世界顶级医学刊物上发表的文章来看，中国的灭活疫苗，在南美，印尼，伊朗等国的实战效果，虽然不如美德的mRNA疫苗那么好，仍然达到了WHO要求，是合格的抗新冠疫苗。中国疫苗早期在使用上有一些问题，临床试验时过分强调安全性，早期没有包括最高危人群，即老年人口和基础疾病的人群，造成这一部分人群接种疫苗滞后。现在又过了几个月，应该是补救上了。还有一个亟待回答的问题，就是对德尔塔等变异株的效果。最近国内的一波感染，为回答这个问题的提供了机会。新近感染患者中，有多少是突破病例，有多少重症，需要上呼吸机，有多少人死亡？如果重症和病死率，在打过疫苗的人群中，能够降到流感的水平，就应该松动清零政策。如果不如预期，应该积极考虑打补强针，特别是混打补強针。如果还是不行，恐怕要遵从科学，进口疫苗。
英国在欧洲足球联赛期间开放管制，大大的推高了感染率，但因为参与的多是年轻人，又大部人打过疫苗，重症住院及病死率并没有相应增加。而且这些感染者得到的免疫力是直接针对变异株的，好于从打疫苗得到的免疫力，英国从此基本闯过了新冠这个关。这也提示，在普遍打了疫苗的国家，适时放开管制，在疫苗效力未降之前，感染新冠，用轻症换来对变异株的免疫力，策略上聪明，经济上十分划算。而一味清零死守，很可能浪费了打疫苗创造的机会。当然，这只是一个猜想，是不是如此，专家们不妨抓住这次感染蔓及三分之二省份的机会，对每一个患者认真研究，看看这个猜想有没有根据。
（from Yahoo ）
第三，治疗改进。迄今为止，在临床上没有突出疗效的新药。前面文章中提到的突破病例用Olumiant 治疗的两个病人，恢复到不再需要氧气的程度，送去SNF康复。Olumiant起了多大作用，很难说。个人体会，及时适当用激素是关键。我在门诊给激素的病人，全都康复，没有加重到需要住院的程度。武汉抗疫时，病死率差不多5％，美国现在大概1％到2％，这并不代表美国比中国强多少，而是说明，现在临床医生应对新冠综合办法有改进。最近默克和辉瑞公司开发的抗新冠药似乎很有希望，特别是辉瑞的新药PAXLOVID,疗效好得难以置信。不过，这药是对轻症，轻症本身就大部分自愈，还要等看实际应用效果。美国人在这次战疫中，再次展现强大的科研能力，个中原由，不是我能说得清楚的。我认识一位国内药厂的头儿，说过一句话，一直让我耿耿于怀。他说，办药厂开公司，就是为了上市，一旦上市，立即套现离场。他果然说到做到，现金融投资做得风生水起，再不提制药。美国药厂，许多都是百年老店，几代人专心致志耕耘，是为了制药而因此赚钱，不是为了赚钱而制药，产品是真正的造福人类。这些大厂之所以成功，是因为有正确的初衷，而且不忘初衷。医药品行业，特别不能做假，说假话，涉命的事情，出了事当事人会吃不了兜着走。有专家鼓吹研发的方剂防治新冠高效，果真如此，哪里还用得着费这么大的劲搞清零！国家坚持清零，本身就说明，我们手中没有拿得出手的抗新冠药。医药科技界打假反腐是科技发达的先决条件。话说回来，远水救不了近渴，目前，还只有靠疫苗加综合治疗。如果PAXLOVID之类的药疗效证实，应该考虑进口，必要时按WHO有关条款争取仿制。
第四，民众认识和觉悟，政府及社会相关管理水平，远高于武汉抗疫之初。我一位儿时一起长大的朋友，来美探亲，不意因新冠滞留一年余，终于等到机会回国。疫前旧金山是有直飞成都航班的，现在没了。夫妻俩落地天津，立即被全付PPE武装的防疫人员引入隔离旅店。关门隔离两周后，被护送的机场直飞成都。满员的飞机上前后左右位置都专门空着。成都一下飞机，就被点名要求留在机上，直到其他乘客下机后，才被防疫人员交接给自贡来的专人专车，直接拉到家门口，交接给社区主任。下面是我们的维信通信，经许可引用：
＂文刚你好！经过16天的天津隔离，先后做了6次核酸和3次血清检测。昨天离开天津，作为来自高风险地区的人员，一路上享受着身不由己的VIP待遇：天津飞成都，我俩安排的是特殊座位，前后左右都是空的，（飞机上其实人很满，但我俩却享受了9个座位）身着防护服的空姐还不时嘘寒问暖。飞机刚落地，广播里就直呼我俩名字，说我们来自高风险地区，（这时前面乘客纷纷惊愕地回头看我们，搞得我们很是惭愧，觉得对不住大家）广播说要等到最后由专人带领下飞机，之后有专车送我俩去一个地方办理成都和自贡方的交接手续，身着防护服的工作人员将我们各次健康检测报告拍照存留。随后由自贡防疫指挥部派的专车接我俩回自贡，刚到小区门口，就看到冒雨前来接应的社区主任，她交代了居家隔离的注意事项，这种黑漆漆、雨蒙蒙的交接场景居然还有工作人员拍照。终于回到了自贡家，开始7+7隔离＂。
＂这种状况国内叫闭环管理，即层层监管、环环相扣。7天居家，不能迈出房门一步，后7天，可以出门买菜，但进不了超市、上不了公交，（因为我们现在都是红码），更不能参加聚会。这14天中还要做若干次核酸检测＂
相比之下，美国的防疫，只能说叫吊儿郎当。这应该轮到美国人汗颜了。中国这些做法，当然是有成本有代价的。相对于疫死75万，中美防疫，高下立判。不过，这只是迄今为止的对比，并不代表今后也会如此。但因为有这套体系，应该说，中国比任何别的国家和地区，都更有条改变清零做法。比如，有红黄绿码，谁应该关门在家，谁可以有限行动，谁可以自由活动，一目了然，用不着动辄关城封区，动辄上万上千万人核酸检测，动辄不计成本的封路断航。清零，实际上浪费了这套体系的优势。而放弃清零，才能宝刀派上用场。
第五，民众的心理承受力。对于绝大多数人，心理承受能力是有限度的。封闭过长，精神健康会成问题。我的病人中，新冠宅在家期间，抑郁复发加重失眠等不在少数。取消会议这类事情微不足道，但如果生计受到影响，短期可以，但时间一长，肯定会出问题。最近边城瑞丽传出的消息，提示了这个趋势，做决策者不应该忽略这些信号，而应该设法了解民众的实际想法。特别是瑞丽这样的特殊地方，民众还能忍受多久？有没有替代办法？如果不改，怎么维持地方经济和居民生计？清零对于决策者，可能成本最低，但对生计受影响者，成本代价可能有不可承受之重。计算成本，有时也需要換位思考。
所以，鉴于对病毒的认识进步，鉴于疫苗已经普遍打过，医疗体系应对新冠也今非昔比，又具有行之有效的全社会防疫机制，应该考虑改变清零办法。再考虑到民众的心理承受能力有限，这事还有一定的急迫性，应该尽快研究出一个逐步放开的办法。比如，打过疫苗的，60岁以下健康人群，放开管制。60－70岁打过疫苗的健康人群，也可以考虑放开。我所谓的放开或曰放弃清零，特指即使某地发现新发病例，不封城不封区，不全城检测，只针对有症状者和宻接者隔离检疫，追踪流调。而有基础疾病的，70岁以上的，打过疫苗视健康状况区别对待。没有打过疫苗的老人，应该宅在家。有病不报，甚至到处游荡，造成病毒散布的，依法处置。至少应该先选地试点。以前文章中提过武汉当试点地的优势。考虑到瑞丽这个地方希望改变的迫切心情，瑞丽人自己应该打报告争取试点机会。
有些东西是不能放弃的，比如戴口罩，勤洗手，保持二米人间距离，应该一直强调，直到疫情结束。而我自己，自从看了第一个新冠，每进医院，在诊所，必带口罩，而且是N95，总是戴手术帽。好长一段时间，还要加面罩，打了疫苗以后才不带面罩了，但我戴眼镜，也是一种护眼。美国文化把戴口罩的人看成是有病。以前感冒带上口罩看病人，总要费口舌解释。现在，仍有病人不爽这样装束，一位老熟病人，指着手术帽发难，问不做手术为什么戴着手术帽，我难得解释，以自剪头发不好看搪塞，沒想到这老头一楞，随即大笑，笑出眼泪来。这低成本的防疫措施，为什么不坚持呢。 而成本过高的清零，不可能长期维持，为什么不主动考虑逐步放弃，让位于成本更低，效果更好的办法呢？