蒙娜丽莎
张文刚
摘要：去旅游之前，建议买一种新开发的保险，一旦在旅游地碰上疫情爆发，需要就地隔离检疫，这个保险会支付所有的费用。
1/12－1／17／2022
这周进病房，多少改变了从媒体报道中得来对奥米的好印象，特别是看了一位蒙娜丽莎之后。
先聊最近医院情况。上次在医院，是圣诞节前，新冠曲指可数，两三例而已。休假回来进医院，每天收新冠入院，很快，各医院新冠专用病区层楼全满。
ICU，一家医院有11人, 另一家6人，大多是敢于不打疫苗的。
新冠住院人数没有超过最高峰时候，但非常接近。
我管的住院病人中，新冠占了多数。
医院秩序井然，没有挤兑的危险，但护理辅助部分因为有阳性检测隔离，出现人手短缺，我们医院还好，有些医院，比如Kaiser系统已经通知，检测阳性但无症状的员工，立即回去报道上班。有提议检测阳性员工安排在新冠病房上班。
再聊这一周的一些新冠入院：
－肝移植后，打过疫苗三针，消化道出血入院，常规筛查新冠阳性。入院时无症状，用了复合单抗，入院后第一天就咳嗽低氧，需氧一升，赶紧上激素，尽管病人黄疸，肝功异常，仍然冒险上了人民希望，第二天，需氧3升，第四天上高通量给氧，40升氧分压80%，前天BiPAP, 昨晚上了呼吸机，少尿，开始多器官衰竭。
－95岁老太太，多年以前中风偏瘫，全靠三位六七十岁已退休的女儿及家人悉心照顾，从未有过褥疮，充分尝到了早婚早育的好处！门诊看病时定下不抢救状态，也不要胃管。但三姐妹也觉得照顾这位近三百磅的偏瘫病人越来越困难，说好再发生吸入性肺炎，就转入老人院。谁知新冠疫情一起，好几次发生肺炎，担心染上新冠，坚持把病人弄回家照顾。老人打了疫苗但无补强针。二周前吸入肺炎住院出院时还是阴性，这次再来，检测阳性，低氧昏迷，决定不再治疗，停止输液，入院第二天去世。
－近80岁严重周围血管疾病晕厥入院，她有严重双侧颈内动脉粥样硬化狭窄堵塞近90%，手术不成功，不打疫苗，筛查新冠阳性，无新冠症状。一直到出院都无症状，全家人都是阳性，送回家在家庭内无需隔离。
－肺癌，打过二针未打补强针，化疗后中粒低下发烧，尿路感染，败血症象，筛查新冠阳性，无低氧呼吸困难。按尿路感染治疗。上促白细胞生成素Granix , 用了三天人民希望，第三天白细胞上升到一万，退烧，第四天送出院，口服抗菌素完成一周疗程。那三天人民希望很可能是浪费了，但谁也不敢侥幸。
－受体阳性转移乳癌病人，正在Kisqali 治疗，COPD基础病，肥胖，肺梗病史，打过二针，但未补强针，呼吸困难，低氧，新冠重症，新肺梗，上了BIBAP。赶紧上了激素，人民希望，Tocilizumab, 肝素，稍趋稳定，又血小板减少，凶多吉少！急诊科呆了86小时才拿到床位转入病房。谁知次日即呼吸困难好转，脱离BIBAP，今天需氧降到6升。
－心衰近90岁老太，从SNF 回家时新冠阴性，拒疫苗说是要过敏，回家才二天摔了一跤，无伤，无症，去急诊查新冠阳性，不知道从哪里来的。只有一次低氧，上了地塞米松人民希望，三天，完全无症状，出院困难，回家怕再摔，儿子拒绝接回家，去老人院，因为新冠阳性，等了七天才找到SNF床位送走。她的儿子仅在第一天电话联系，说家里无力照顾老太太，以后就再也不回电话。如果有符合标准的需求，美国Medicare国家医保支付每年在SNF住一百天。这住老太已经用去87天。估计从SNF转回家会很困难，不知道出院经理是如何说服SNF接受病人的。
－近80岁中风后失智老头，在家摔了一跤，常规到急诊，筛查新冠阳性，无症状，但极不合作，隔离10天后，房门大开，仍然好斗，接班后查体，一摸肚子，小腹极膨胀，叫来护士，插入尿管，引出900毫升。安静了一夜，又开始为自行拔出尿管让护士不得安生。他已打过疫苗但无补强。最后根据患者本人生前医疗嘱托文件安排，出院由Hospice 接受，安抚治疗。
－近70岁巨胖，打过三针，糖尿病，房颤，14个月前，肠癌术后并发肠屡（美国的外科，一言难尽），败血症休克，好不容易活着出院，在康复过程中，又发生胆石胆囊炎急性肾衰休克，稳定后胆囊结石取出17颗。术后伤口感染不愈合，致今仍在换药。其间体重掉了150磅，把糖尿病弄没了，但耽误了肠镜随访化疗，肿瘤转移到肝，现正在化疗，且肝转移癌在缩小。他不小心摔了一跤，碰到头部，因为在用抗凝治疗，小心为上，到医院检查，不意筛查新冠阳性。不发烧，没有低氧，也不呼吸困难咳嗽，但有一点心动过速，全血三系低下。入院当天晚上就高烧，低氧，水样便腹泻，赶紧上人民希望地塞米松，上白细胞生成素，口服万古霉素，静脉广谱抗生素，次日大便检出C Diff，三后腹泻好转，但呼吸困难逐日加重，昨天上BPAP, 这个病人情况不妙。打电话给他的肿瘤科医生，医生情绪失控：我沒办法，去找白宫！过一会缓过气来，打电话来说治疗意见。这一波奥米，因为传染性特强，好多躲过了前面4波的肿瘤病人，过不了这一波，肿瘤科医生眼见病人一个接一个中招，如何不情绪失控!
一50 岁女，巨胖，严重哮喘COPD，打完疫苗但没到打加强针时候，严重呼吸困难，急诊科检测新冠阳性，上BiPAP 人民希望地塞米松，令人惊奇的很快就好转。第五天血色素垮到六克，因为新冠大流行献血者严重不足，尽管红十字会用奖金加超级杯球票做奖励，仍然有严重短缺。这个病人慢性贫血消化道出血一般时候血色素8克，现在降到6克，查Ferritin 低，给铁剂，打促红素针，上升到7.7克。这时候病人坚决要求出院，只好随她所愿，从ICU直接开出院。这个病人安非他命成瘾，每次住院到4－5天就闹着出院，拒绝开出院她会签AMA拒医疗建议，强行出院。
一76 岁女，COPD，糖尿病，冠心病，打了一针疫苗，得了严重的带状疱疹，不敢再打疫苗。这次因为神志改变入院，急诊查新冠阳性，轻微低氧血症，地塞米松人民希望第二天，变成神清气爽，也不再需要氧气。用了三天人民希望，送出院，继续地塞米松总共10天。问疫苗事，建议等一个月，先打带状疱疹疫苗，再隔一月，去打第二针。
－近90岁男，不打疫苗，心衰射血分数30%，主动脉瓣置换史，失智耳聋，三天前在老人公寓筛到阳性，入院当天呼吸困难，需氧二升，上了人民希望地塞米松，二天后呼吸不难了，但脱不掉氧，准备用完人民希望5天疗程再说。儿媳是护士，说是没法说服去打疫苗。
－六十多岁女，巨胖，严重慢阻肺，糖尿病，二月前，心绞痛，最初拒冠脉造影，被心脏科好说歹说造影，紧急冠脉搭桥术，恢复良好。打了疫苗无补强，最近去赌场玩，回来呼吸困难新冠阳性，低氧，上了地塞米松人民希望，需氧从五升降到三升，有希望活下来。
－70多岁男，打过二针无补强针，自认是在10天前做前列腺活检时感染的，因为没有任何其他与人接触史。两次去急诊，都因轻症无低氧送回家，现在需10升氧。他已经失去用人民希望指标，因为症状已经超过一周。
－60岁男，他的Godsister 发现神志行为改变二天入院。一周多前新冠阳性，无呼吸道感染症状。也无低氧。轻微转氨酶升高。头部CT及随后的MRI发现蜘网膜下腔复杂囊性肿块。这可能是病人失智行为改变原因。他可能是无症状新冠。但他的godsister 一口咬定是新冠之过，说话新冠对她们这个族群有特殊损害，包括引起神经精神状态改变。我请神经和精神科同事会诊，去回答她的问题。
一六十多岁男，巨胖，安非他命成瘾，慢阻肺糖尿病，6个多月以前得过新馆，之后打过疫苗，圣诞节前吸氧时抽烟，烧伤面部，所幸没有波及气道。当时新冠阴性，这次和家人一起测到阳性，到急诊证实阳性。有症状无低氧，他应该符合用抗体治疗再送回家，但大多数抗体证明对奥米无效而撤出市场，唯一证明有点效果的Sotrovimab 严重缺货，由县卫生局掌握，医院一天分到两剂，那一天配额早就没了, 建议病人回家观察，如果呼吸困难再回急诊科。
上面这些病人，老一套，高龄，严重基础疾病，免疫力低下，本来那命就是悬吊吊的，经不起奥米一催，但这位蒙娜丽沙不到30岁，因为哺乳9月大女儿，拒打疫苗，得了新冠低氧，症状出现已经第七天，赶紧上地塞米松人民希望低分子肝素。半夜，护士电话，病人拒绝人民希望。病人最高需氧达6升，所幸很快降至2升，呼吸不难了，坚决要求带氧出院。我想她丢不开女儿，同意出院，建议口服用完地塞米松10天，隔离21天。她问怎么隔？当然是戴口罩。又问指南不是说5天吗？我说用激素者要更长时间。又建议打疫苗，因为母亲抗体可以通过母乳给孩子，多少有点保护作用。她笑了笑，不置可否, 猜不透她戴不戴口罩打不打疫苗。
说罢住院病人，说说老人院SNF状况。现在一月中旬，是预计可以判断奥米对老人院居民影响的时候。这些居民全部打了两针，但尚未得到补强针。我的30多病人中，三分之二感染，其中相当部分是第二次感染，足见奥米抗原性改变之大。多是无症或轻症，脱离隔离红区回到绿区，但有例外。
以前文章中提到过的猫命太太，抗原快速检测阴性，但后来PCR阳性，几乎无症状，一天早上没有醒来。85岁，严重慢阻肺，氧气和强的松依赖，这样过世也算是好事。
一位60多岁男性，巨胖，糖尿病横贯脊髓炎双下肢瘫痪，第二次染新冠。第一次时主要是神志改变，在轮椅上，大便失禁，手抓出来满墙糊捈。今天突然不吃不语神志改变，低氧，估计就是没有食欲，脱水，赶紧送去急诊科。
一位在SNF住了大半辈子的女士，20岁时已经儿女双全，因毒品进监狱，第二天被发现中风，严重缺氧脑病，近植物人状态，装了胃管，已经入住40多年。美国今天特别重视入监前犯人体检，就是为了防止这类事情发生。她已转入绿区，但呼吸道分泌物比平时多得多。我要护士把她送回红区，当成有症状处理。她没有发热也无低氧。
这些病人都设有人得到辉瑞的Paxlovid ，是不是神药，仍然没有个人用药体验。
总结一下看过这些病人的印象：
1，奥米确实比以前的变异株温和，致死的病例很少，死亡者是不是能够算到奥米头上也很牵强。
2，我的感觉，奥米表现温和的原因，不一定是奥米本身毒力减了多少，而是人群免疫力改变。南非英国欧洲加上美国的资料，很可能误导。这些国家，已经一波接一波，这是第五波，又打了不少疫苗，群体免疫已经形成。这些国家付出代价，已经有了放开管制的本钱。奥米对于一直采取清零模式的中港台，是不是如此温柔？我高度怀疑。看看那些不打疫苗躺在ICU 呼吸机上的，就知道奥米还是萨二新冠。
3，奥米的温和对象有选择性。对几个特定人群，器官移植术后，化疗之中，和其它免疫功能低下的人群，仍然凶相毕露。这些人，即使打全疫苗，也惹不起奥米，只能躲着！
身在美国社会，根本感觉不到多少危机。现在情况已经是最坏，这一次在医院工作9天，每天近半夜回家，但最后两天收新病人的节奏明显放慢，相信再往前就基本上走出疫情。美国这段时间的应变措施及能力，很值得研究，而对于媒体报道的东西，个人要心中有数。美国内国际旅游已经全面放开。
不过，去旅游之前，建议买一种新开发的保险，一旦在旅游地碰上疫情爆发，需要就地隔离检疫，这个保险会支付所有的费用。没有保险不去旅游，美国人的商品头脑让人折服。
中国现在处境非常艰难！清零，不管是动态静态还是液态固态，都很难持续下去。于己，要继续深化改革就必须开放；于国际，做为供应生态链最重要一环，有责任开放，要不然怎么能说是负责任的大国！主张放弃清零当然不是放任不管，不能象美国这个搞法，更不能象西班牙才宣布的那样，口罩都可以不要戴。
说开放，口罩，最好是N95类，洗手，保持人间距离，打完三针疫苗等，仍然是最基本，也是最有效的防止传播，和把新冠变成流感的手段。直接接诊病人的第一线医务人员和医院设施，有必要做好大流行发生的准备，包括物资设施人员准备，特别是医护人员培训，万一清零失手呢？总得有个万全之策吧！所有医生都必须要熟悉新冠诊治，特别是最早期的诊治，现在网络上课这么方便，专家不要叮着在呼吸机上救人，讲讲门诊怎么办，才是胜算，因为早期隔离病人和直接密接者要靠一线医护及早发现。民众教育宣传，强调任何上感症状，当成新冠处理，这个也是艰巨任务，最近一个伤医案，横把CT诊断的包块说成CT做出来的病，对这样水平的民众，讲科学有几成胜算！动不动封楼，封区，封村，大规模转移居民，这个事西安开了一个很坏的头，用这种方式抗疫，把吃奶的力气都使尽，就为了对付少数病例，全不管转移和安置过程中完全有可能造成新传播，不符办事逻辑，这些让全世界提心吊胆。新冠能够防最好，防不住就是靠早诊断处理。个人体会，密切观察低氧，一旦出现，立即上地塞米松或者强的松，是最有效救命措施。上了激素几天一周不好转，凶多吉少，到了上呼吸机时候，基本是上帝神仙安排预后了。防范策略必须分人群区别对待：65岁以下，打过疫苗，仅仅要求戴口罩打疫苗，移动自便。高龄肥胖，有严重基础疾病的，打三針疫苗，加上严格居家隔离，不能放出去旅游打麻将跳广场舞，直到疫情结束。不做这些基本功课，被动等病例出现，再用清零对付，其实最省心，最捡懒，最不用动脑思考，最不需要做细致工作，最得过且过，典型做一天和尚撞一天钟，只要过得了今天，管他以后洪水涛天。
奥米是危机，其危在对未打疫苗和高龄免疫功能低下者，仍然致命；其机在于对大部分人群，特别是打过疫苗的健康人群，仅仅是流感。就看当局如何处置。
如今，奥米正在以蒙娜丽沙式的微笑，看着世人忙乱。怎么回应这微笑，考验智慧，美国人的考验快结束了，现在奥米形身天津，且看国人如何面对她深遂莫测的微笑。
手持一支篙，脚踩两只船。
行舟如驾云，救命于水淹。
最近网传一老汉双舟救人于水中，看似轻松，真是会者不难。政府们对付新冠，有这般身手就好了！